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特色科室
5个常见妇科小手术的操作要点和注意事项
   
妇科有许多手术虽小
 
    但有许多细节也不能忽视
 
    今天为大家盘点
 
    5个常见妇科小手术的操作要点和注意事项
 
    人工流产术——负压吸引术
 
    适应症
 
    1、妊娠10周以内要求终止妊娠者。
 
    2、因各种慢性疾患不适合继续妊娠者。
 
    禁忌症
 
    1、各种疾病的急性期或严重的全身性疾患,需待治疗好转后住院手术。
 
    2、生殖器官急性炎症,  宫颈  或阴道有明显的脓性分泌物。
 
    3、妊娠剧吐尚未纠正酸中毒者。
 
    4、术前相隔4小时两次体温在37.5℃以上。
 
    5、3天之内有性交史者。
 
    手术操作要点
 
    【位置】
 
    患者取膀胱截石位,常规外阴、阴道消毒,铺无菌孔巾及腿套,术者做双合诊检查,复核子宫大小、位置及双附件情况。用阴道窥器暴露宫颈,2.5%碘酒和75%酒精消毒宫颈。
 
    【探测宫腔】
 
    术者先以宫颈钳钳夹前唇后用左手向外牵拉,右手用子宫探针探测子宫深度并用指尖在探针上做标记(图1)。一般孕6~8周,宫腔深度为8~10cm;孕9~10周,宫腔深度为10~12cm。
 
   
 
    【扩张宫颈】
 
    以执笔式持宫颈扩张器顺子宫位置方向扩张宫颈,一般自4号半开始按序号扩张至大于所选用的吸管号半号或一号。
 
   
 
    【吸管吸引】
 
    连接好吸管,进入负压吸引试验无误,按孕周选择吸管粗细及负压大小,小于7周用5~6号吸管,负压为53.2kPa(400mmHg);7~9周用6~7号吸管,负压为53.2~66.5kPa(400~50-0mmHg);9~10周7~8号吸管,负压为66.5~73.1kPa(500~550mmHg),负压不应超过79.8kPa(600mmHg)。吸管送入宫底部再退出1cm,将吸管侧孔朝向宫腔前或后壁,寻找胚胎,胎盘附着部位有触海绵样感觉,继而感到有组织被吸进管内,一般按顺时针或逆时针方向上下移动吸引宫腔1~2周,即可将妊娠物吸引干净。
 
    常见并发症
 
    ●术中并发症
 
    出血(>200ml。孕周较大、多次人流史、哺乳期子宫、无痛人流、子宫损伤等)、宫颈裂伤、子宫穿孔、内脏损伤、人工流产综合症、漏吸与空吸、羊水栓塞(孕周较大、宫颈裂伤、胎盘剥离等)。
 
    ●术后近期并发症
 
    宫腔积血、血腹、吸宫不全、感染、宫颈管粘连、宫腔粘连等。
 
    ●术后远期并发症
 
    慢性盆腔炎、继发性不孕、慢性腹痛、子宫内膜异位症、月经紊乱、再次妊娠时胎盘植入、胎盘粘连等。
 
    清宫术
 
    适应症
 
    1、不全流产,延期流产。
 
    2、妊娠早期(12周以内)人工流产。
 
    3、葡萄胎。
 
    禁忌症
 
    1、存在生殖道炎症,如阴道炎、宫颈炎、子宫内膜炎等;
 
    2、各种疾病的急性期如急性膀胱炎、急性肾盂肾炎等;
 
    3、全身状况不良,不能耐受手术;
 
    4、术前两次体温在 37.5℃ 以上。
 
    手术时机
 
    不全流产、延期流产、葡萄胎一经诊断,如无特殊禁忌(包括心、肺等内脏疾病、血液病、感染等),即可进行清宫术;如人工中止妊娠,宜在妊娠12周内进行。
 
    手术操作要点
 
    【体位】
 
    截石位。
 
    【消毒】
 
    常规冲洗消毒外阴、阴道。
 
    【探宫】
 
    用宫颈钳固定宫颈上唇。沿子宫体方向将探针送至子宫底部,了解子宫大小。
 
    【扩张宫颈】
 
    用宫颈扩张器扩张宫颈管,直至可通过宫腔吸引器。
 
   
 
    【清宫】
 
    在无负压下,将宫腔吸引器送入宫腔。然后维持负压,进行反复刮吸,整个过程动作要轻柔。吸宫时如遇组织堵塞吸头,应迅速将组织挟取后再继续吸宫。如无吸宫条件,可行刮宫术。
 
   
 
    吸宫时要特别注意两侧宫角及宫底部,如感觉仍有组织,可用刮匙搔刮一遍(图4)。如感觉到子宫壁已变粗糙及观察到吸瓶内出现血性泡沫,检查子宫显著缩小,意味着子宫内已清空,可结束手术。
 
    【术后处理】
 
    1、组织送检 将刮取物送病理检查。
 
    2、预防感染 口服抗生素3~5天。
 
    3、禁盆浴和性生活 禁盆浴14天,禁性生活30天。
 
    常见并发症
 
    宫颈撕裂、子宫穿孔、感染、子宫腔粘连。
 
    诊断性刮宫
 
    适应证
 
    1、子宫异常出血需明确诊断或紧急止血。
 
    2、宫腔占位,需证实或排除子宫内膜癌、子宫内膜息肉或妊娠残留物。
 
    3、月经失调或闭经,需了解子宫内膜变化。
 
    4、孕激素治疗后了解内膜对治疗的反应。
 
    5、不孕症,月经前取内膜了解有无排卵或排除子宫内膜结核。
 
    6、需除外宫颈管恶性病变时应行分段诊刮术。
 
    禁忌症
 
    1、急性阴道炎、急性宫颈炎、急性或亚急性附件炎。
 
    2、术前体温>37.5℃。
 
    手术操作要点
 
    ●双合诊,了解子宫大小、位置及附件情况。
 
    ●排空膀胱,截石位,消毒,铺无菌巾。
 
    ●窥器暴露宫颈,再次消毒宫颈与宫颈管,宫颈钳固定宫颈。
 
    ●刮匙入宫颈管搔刮一周,组织物单独标记送病理(仅适用于分段诊刮)
 
    ●子宫探针缓缓进入,探明子宫方向及宫腔深度。
 
    ●宫颈扩张器逐步扩张宫颈管。
 
    ●刮匙由内向外沿宫腔四壁及两侧宫角有次序地将内膜刮除,并注意宫腔有无变形及高低不平。
 
    ●吸管接负压吸宫一周。
 
    ●收集所有刮宫及吸宫的组织物,标记后甲醛溶液固定送检。
 
   
 
    常见并发症
 
    1、子宫穿孔及邻近脏器损伤。
 
    2、出血。
 
    3、刮宫不全、漏吸。
 
    4、宫腔感染、盆腔炎。
 
    5、宫腔粘连、宫颈管粘连。
 
    注意事项
 
    取内膜了解有无排卵及排除结核,不需刮宫、吸宫,仅以内膜钩获得少量内膜组织送检即可。
 
    刮出物肉眼观察高度怀疑为癌组织时,获得组织送检即可,无需彻底刮宫 和吸宫,以防出血及子宫穿孔和肿瘤扩散。
 
    宫内节育器(IUD)
 
    IUD放置术
 
    适应证
 
    凡育龄妇女要求放置IUD而无禁忌证者均可放置。
 
    禁忌证
 
    1、严重全身性疾患。
 
    2、急、慢性生殖道炎症。
 
    3、生殖器官肿瘤。
 
    4、子宫畸形。
 
    5、宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子宫脱垂。
 
    6、月经过多、过频或不规则出血。
 
    手术操作要点
 
    以铜T型节育器为例:
 
    ●排空膀胱后取膀胱截石位,常规消毒外阴冲洗阴道。
 
    ●铺无菌孔巾,排好器械。
 
    ●阴道PV检查确认子宫大小、方向和双附件有无炎症及包块。
 
    ●放入窥阴器暴露宫颈,碘状涂擦宫颈、穹窿。
 
    ●宫颈钳夹宫颈前唇向外牵拉,如子宫过度屈曲则尽量向外牵拉使宫体呈水平位,用子宫探针测宫腔深度后,顺号扩张宫颈,一般扩张至5~6号。
 
    ●将尾丝与实心棒均放在放置管内,实心棒放在“T”丝臂下端,尾丝在实心棒旁,折叠T横臂使其两端插入放置管内,折叠后放置时间不超过5min以防变形,将调节器放在宫腔深度处,且调节器长轴方向与T横臂方向一致。
 
    ●经宫颈沿宫腔方向送入装有T的放置管,保持调节器平面放与子宫前后壁间送入深度以与宫底相接触为止,此时可见调节器的位置约在子宫颈外口约1cm处。固定实心杆,将放置器后撤1.2cm,此时横臂向二侧伸展恢复水平位,再将放置等上移至T横臂下端并将T送至宫底,此时调节器正好在子宫外口处,抽出实心杆,再从宫腔内慢慢撤出放置管,剪去外置的尾丝保留约1.5cm。
 
    副作用和并发症
 
    疼痛、出血、感染、子宫壁损伤、节育器嵌顿、脱环和带器妊娠
 
    IUD取出术
 
    适应症
 
    1、节育器放置期已到,需要更换者。
 
    2、有生育要求,计划妊娠者。
 
    3、放置后出现较重的副反应,如严重腰腹痛、不规则子宫出血等。
 
    4、出现并发症,如异位、嵌顿、节育器变形、感染等。
 
    5、闭经半年或绝经1年以上者。
 
    6、更换其他避孕方法者。
 
    7、带器妊娠者,需在行人工流产时同时取出。
 
    禁忌症
 
    各种疾病的急性期暂不能取器,待病情好转后再考虑取出。
 
    手术操作要点
 
    ●常规消毒外阴、阴道,铺无菌巾,行双合诊检查。
 
    ●用窥阴器扩张阴道,消毒阴道穹隆、宫颈及颈管。
 
    ●宫颈钳钳夹宫颈前唇,轻轻向外牵拉。
 
    ●不同类型节育器的取出技巧
 
    【带尾丝的节育器】
 
    用长弯止血钳钳住尾丝,轻轻牵拉取出节育器。
 
    【无尾丝的节育器】
 
    ①常规消毒外阴、阴道,铺无菌巾,行双合诊检查。
 
    ②用窥阴器扩张阴道,消毒阴道穹隆、宫颈及颈管。
 
    ③宫颈钳钳夹宫颈前唇,轻轻向外牵拉。
 
    ④宫颈过紧者可用1%的利多卡因棉签置入宫颈管内约2分钟,或1%的利多卡因于宫颈4点或8点处黏膜下注射各1~2ml,5分钟后实施手术。
 
    ⑤持探针沿子宫倾屈方向轻轻进入,探测宫腔深度。
 
    ⑥根据宫颈口松紧或节育器体积决定是否扩张宫颈,扩张宫颈时,以执笔式持宫颈扩张器沿宫腔方向慢慢扩张宫颈内口,扩张器通过宫颈内口即可,不可深入,一般由4号扩至6号即可。
 
    ⑦用探针探测节育器位置,取环钩沿宫腔方向进入宫腔,触及节育器后转动钩头方向钩住节育器下缘,牵拉取出。
 
    【“T”形节育器】
 
    钩住其横臂或纵横臂交界处,保持钩头平直,缓缓牵拉取出。若钩取有困难,可扩张宫颈后用小弯头卵圆钳钳取。
 
    【环形节育器嵌顿】
 
    以取环钩钩住节育器下缘,牵拉出子宫颈口外,拉直螺旋丝,两把弯钳夹住宫颈口外的环丝,于中间剪断。由一侧将环丝慢慢拉出,拉出后要将环丝对合,了解节育器是否完整。
 
    吉妮固定式节育器(GyneFix)
 
    用妇科长钳进入宫颈内,钳夹住尾丝取出
 
   
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